1. 근거 규정
-국민건강보험법 제51조, 동법 시행규칙 제26조 및 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항, 의료급여법 제13조 및 동법 시행규칙 제25조
2. 지원내용
○ 건강보험대상자
-보험급여대상 품목의 급여 기준액 이내는 실 구입가의 90%, 기준액 초과시는 기준액의 90%에 해당하는 금액 지원
※전동휠체어·전동스쿠터·자세보조용구는 기준액, 고시액, 실구입가액 중 낮은금액의 90%를 공단이 부담
※차상위본인부담 경감대상은 기준액 범위 내에서 전액 지원
○ 의료급여 수급권자 (기초의료보장과 별도 작성)
– 의료급여대상 품목의 급여 기준액 범위 내에서 전액 지원
※전동휠체어·전동스쿠터·자세보조용구는 기준액, 고시액, 실구입가액 중 낮은금액의 100%를 의료급여 기금에서 부담함
※ <건강보험·의료급여대상 장애인보장구의 유형·기준액 및 내구연한> 참조
☞ 장애인보장구 구입비에 대한 건강보험급여 및 의료급여는 위의 보장구별 급여 기준액 범위 내에서 실 구입액을 기준으로 지원하며, 상한액을 초과하는 금액에 대하여는 건강보험대상자 및 의료급여수급권자인 장애인 본인이 전액을 부담하여야 합니다.
☞ 보장구 건강보험·의료급여는 보장구의 재질·형태·기능 및 종류를 불문하고 동일 보장구의 유형별로 내구연한 내에 1인당 1회에 한합니다. 다만, 동일 유형의 팔 또는 다리 의지 또는 보조기를 양측으로 장착하거나 손가락 의지를 2개 이상 장착하거나 의안을 양측으로 장착하는 것은 횟수에 제한을 두지 않습니다.
☞ 진료담당의사가 훼손, 마모 또는 장애인의 성장·신체변형 등으로 계속 장착하기 부적절하거나 기타 부득이한 사유로 교체하여야 할 필요가 있다고 판단하여 보장구처방전을 발행한 경우에는 내구연한 내라도 급여를 할 수 있습니다.
3. 지원대상
-등록장애인중 건강보험대상자와 의료급여수급권자
☞ 등록된 신체장애를 보조할 수 있는 보장구에 한하여 건강보험·의료급여 적용이 가능합니다. 예를 들어 지체장애인이 보청기를 구입할 때 급여를 받을 수 없습니다.
※ 단, 뇌병변 장애인은 보조기 급여 가능
☞ 보장구중 실리콘형 다리 의지는 절단 후 남아있는 신체부분(stump)이 불안정하여 실리콘형 소켓이 필요하다는 진료담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한합니다.
4. 건강보험 지원절차
① 보장구 처방
○ ‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’〔별표1〕에 의한 전문과목 전문의의 처방전만을 인정
○ 보장구 유형별 처방·검수확인 전문의의 전문과목
※ 흰지팡이, 지팡이, 목발 및 소모품(전지)은 제외함
※ 전동휠체어·전동스쿠터의 경우에는 보장구 유형별 처방전 발급시에만 해당
② 신청(전동휠체어·전동스쿠터·자세보조용구·이동식전동리프트만 해당)
○ 보장구를 구입하기 전에 공단에 처방전과 함께 보장구급여신청서를 제출(‘건강보험법 시행규칙’ 별지 제24호서식)
③ 공단의 급여결정 통보(전동휠체어·전동스쿠터·자세보조용구·이동식전동리프트만 해당)
○ 공단은 보장구처방전에 기재된 장애인의 장애상태 등을 확인하여 급여여부를 결정하고 그 결과를 신청인에게 통보
④ 보장구 구입
○ 장애인은 보장구 제조·판매자에게 보장구 구입
⑤ 장애인보장구 검수확인서 발급
⑥ 보장구 구입비용 지급청구
⑦ 보장구 구입비용 지급
○ 공단은 공단 부담금을 지급하기 전에 보장구 구입여부 등을 확인한 후 지급
⑧ 사후 점검
○ 공단은 보장구 급여비를 지급한 후에도 급여된 보장구가 적정하게 사용되고 있는지 등을 확인
<다음호에 계속>
