5. 의료급여 지원절차
① 보장구 처방
○ 국민건강보험법 ‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’ [별표1]에 의한 전문과목 전문의의 처방전으로서 신청자 거주지의 동일 시·도내에 있는 의료기관이 발급한 처방전만 인정. 다만, 평소 이용하는 의료기관 임을 입증하는 경우에는 타 시·도 소재 의료기관 처방전도 인정가능.
☞ 건강보험 <보장구 유형별 처방·검수확인 전문의의 전문과목> 참고
② 신청 [시행규칙 별지 제13호서식]
○ 보장구 신청은 시행규칙 제25조에서 ‘장애인 보장구에 대하여 급여를 받고자 하는 자’라고 규정하고 있어, 수급권자 본인, 그 가족 및 법정 대리인에 한해 신청이 가능
☞ 장애인 보장구 제작·판매업자가 신청을 대행할 수 없음에 유의
③ 보장기관의 수급자격 여부 판단
○ 수급 적격여부 판단 기준
– 보장기관 확인사항(‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’ 제4조) 참고
– 보장기관에서는 당해 의료급여 수급권자가 시행규칙 [별표 2]에 규정한 품목의 용도에 적합한 장애유형(장애인복지법 시행령 제2조 참고)을 가지고 있는지를 가구방문 등을 통해 확인한 후 지원여부를 결정
※등록된 장애와 다른 용도의 보장구는 지급불가하며, 특히 전동스쿠터, 전동휠체어를 보조자 없이 안전하게 조작할 수 없는 중증 시각장애인 등에게 지급되지 않도록 수급자격 여부 판단 시 주의. 경증 시각장애인은 시약확보 가능하다는 안과의사 진단서 제출
– 당해 보장구를 활용할 수 있는 물리적 환경이 되는지, 보조인이 존재하는지, 보장구 조작이 가능한 신체의 활동성 및 연령 등을 고려하여 결정
– 보장기관은 행복e음(사회복지통합관리망)을 활용하여 보장구를 신청한 의료급여 수급권자의 이력정보 조회를 통해 기존에 유사 품목을 지원받은 사례가 있는지를 확인하여 중복지원을 방지
※ 전동스쿠터와 전동휠체어는 중복지급 불가
※ 보장기관은 기존 국민건강보험 가입자였다가 의료급여 수급자로 전환된 경우에는 의료급여종합정보시스템을 통해 국민건강보험공단에 보장구 구입사실을 확인한 후 이중지급 방지
○ 부적격한 것으로 판단되는 경우
– 보장기관에서는 해당 의료급여 수급권자에게 의사의 보장구 처방이 부적합 하다고 판단되는 경우에는 처방전을 발행한 의료기관에 1차 확인을 하고, 필요시에 관내에 있는 재활의학과 전문의 등에 대하여 재판정을 의뢰할 수 있음
④ 보장구 구입(제작·판매업자)
○ 보장구 제작·판매업자는 의사의 처방전에 적합한 보장구, 제조번호 또는 제조업자(또는 수입자), 연락처 등이 표기된 보장구 판매
⑤ 장애인보장구 검수확인서 발급
○ 의료급여 수급권자가 보장구를 받은 경우에 장애인진단서를 발급할 수 있는 의료기관의 의사에게 검수확인서 [시행규칙 별지 제14호의3서식]를 발급받아 보장기관에 제출하여야 함
⑥ 보장구 구입비용 지급청구〔시행규칙 별지 제14호의2서식〕
⑦ 보장구 구입비용 지급
○ 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자가 제작·판매업자에게 지급할 것을 요청 시에는 제작·판매업자에게 지급 가능(시행규칙 제25조제5, 6항)
⑧ 사후 점검
○ 보장기관은 의료급여 수급권자에게 보장구 구입비용을 지급한 지 3개월 경과시점에 가구방문을 실시하여 당해 보장구가 취지에 맞게 활용되고 있는지를 확인할 것(특히, 전동휠체어, 전동스쿠터)
○ 내구연한이 지나 재지급신청하는 경우 또는 장애인 보장구 지급후 내구연한 내에 의료급여 수급권자가 사망 및 기타 사유로 당해 보장구를 사용할 수 없는 경우에는 보유중인 장애인보장구를 자진 반납 또는 기부 유도 등을 통해 시설에 제공하는 등 재활용이 가능토록 할 것(특히, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터)
– 업무흐름
⑴ 장애인보장구 처방 ⇒ ⑵ 신청 ⇒ ⑶ 보장기관의 수급자격 판단 ⇒ ⑷ 보장구 구입 ⇒ ⑸ 보장구 검수 ⇒ ⑹ 구입비용지급청구 ⇒ ⑺ 구입비용지급 ⇒ ⑻ 사후점검 ⇒
6. 기타사항
○ 기타 보장구
– 의사의 처방 및 검수를 받기 위한 진료비에 대하여도 건강보험·의료급여가 적용됩니다.
– 구비서류 : 처방전, 검수확인서, 세금계산서, 은행 통장사본
○ 종별 변경 및 자격상실 등에 따른 처리
– 수급권자의 종별 변경(1종→2종 또는 2종→1종) 또는 의료급여 수급권 상실(의료급여→건강보험), 전출입의 경우에는 보장구 구입시점을 기준으로 적용
7. 문의처
– 건강보험 : 관할 국민건강보험공단 지사 또는 대표번호(1577-1000)
– 의료급여 : 관할 시·군·구 또는 읍·면·동
※ 의료급여 수급권자에 대한 장애인보장구 지원시 의료급여 사업안내 지침을 참고
